فرم ثبت‌نام خانه دانش برای اولین‌بار - بنیاد عام‌المنفعه استاد یوسف ثبوتی

فرم ثبت‌نام خانه دانش

لازم است این فرم توسط مادر یا پدر یا یکی از بستگان درجه یک بالای هجده سال دانش‌آموز تکمیل و پس از چاپ کاغذی تایید و امضا شود. برای تایید و امضای فرم چاپ کاغذی به خانه دانش مراجعه کنید.

نام و نام خانوادگی (دانش‌آموز)*
نام نام خانوادگی
شماره تلفن همراه مادر یا پدر*
شماره تلفن همراه مشابه 2222-222-0922 وارد شود.
شماره تلفن همراه دوم
شماره تلفن همراه مشابه 2222-222-0922 وارد شود.
شماره تماس ضروری
ایمیل
نام مادر*
نام پدر*
تاریخ تولد (دانش‌آموز)*

برای وارد کردن تاریخ روی نمادک تقویم کلیک کنید.
کلاس*
مدرسه*
عکس (دانش‌آموز)*
انواع فایل های مجاز : png, jpeg, png, gpeg, jpg, pdf.
پسوندهای مجاز PNG,JPEG,png,gpeg,jpg,pdf
تصویر شناسنامه (دانش‌آموز)*
انواع فایل های مجاز : png, jpeg, png, gpeg, jpg, pdf.
پسوندهای مجاز PNG,JPEG,png,gpeg,jpg,pdf
دوره‌های انتخابی*
هر دوره در هشت جلسه‌ی دو ساعته برگزار می‌شود.
- دوره کتابخوانی (هزینه 4000000 ریال)
- دوره علوم - مواد و انرژی (هزینه 4000000 ریال)
- دوره علوم طبیعت (هزینه 4000000 ریال)
- دوره رایانه (هزینه 4000000 ریال)
- دوره ریاضی (هزینه 4000000 ریال)
- دوره نمایش فیلم (هزینه 4000000 ریال)
تایید نهایی*
- من قوانین و مقررات سایت و خانه دانش را خوانده ام و آن را می پذیرم (صفحه "شرایط و قوانین سایت" را ببینید).
- صحت مطالب درج شده در این فرم را تأیید می‌کنم.
نحوه رفت و آمد دانش‌آموز
لطفا این قسمت به‌شکل دست‌نویس و در چاپ کاغذی تکمیل شود.
محل تایید و امضا در چاپ کاغذی
Comments
این فیلد برای اعتبار سنجی است و باید بدون تغییر باقی بماند .